Protandim

Protandim

วันอาทิตย์ที่ 30 กรกฎาคม พ.ศ. 2560

ไข้หวัดใหญ่

ไข้หวัดใหญ่





ลักษณะโรค

เป็นการติดเชื้อไวรัสที่ระบบทางเดินหายใจแบบเฉียบพลัน โดยมีลักษณะทางคลินิกที่สำคัญคือ มีไข้สูงแบบทันทีทันใด ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ อ่อนเพลีย ไข้หวัดใหญ่เป็นโรคที่สำคัญที่สุดโรคหนึ่งในกลุ่มโรคติดเชื้ออุบัติใหม่และโรคติดเชื้ออุบัติซ้ำ เนื่องจากเกิดการระบาดใหญ่ทั่วโลก (pandemic) มาแล้วหลายครั้ง แต่ละครั้งเกิดขึ้นอย่างกว้างขวางเกือบทุกทวีป ทำให้มีผู้ป่วยและเสียชีวิตนับล้านคน


สาเหตุ 

เกิดจากเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ซึ่งมี 3 ชนิด (type) คือ A, B และ C ไวรัสชนิด A เป็นชนิดที่ทำให้เกิดการระบาดอย่างกว้างขวางทั่วโลก ไวรัสชนิด B ทำให้เกิดการระบาดในพื้นที่ระดับภูมิภาค ส่วนชนิด C มักเป็นการติดเชื้อที่แสดงอาการอย่างอ่อนหรือไม่แสดงอาการ และไม่ทำให้เกิดการระบาด
เชื้อไวรัสชนิด A แบ่งเป็นชนิดย่อย (subtype) ตามความแตกต่างของโปรตีนของไวรัสที่เรียกว่า hemagglutinin (H) และ neuraminidase (N) ชนิดย่อยของไวรัส A ที่พบว่าเป็นสาเหตุของการติดเชื้อในคนที่พบในปัจจุบันได้แก่ A(H1N1), A(H1N2), A(H3N2), A(H5N1) และ A(H9N2) ส่วนไวรัสชนิด B ไม่มีแบ่งเป็นชนิดย่อย

เนื่องจากไวรัสไข้หวัดใหญ่มียีโนมเป็น RNA แยกเป็น 7-8 ชิ้น ทำให้ยีโนมมีการเปลี่ยนแปลงพันธุกรรมได้ค่อนข้างบ่อย เรียกว่า genetic variation การเปลี่ยนแปลงยีโนมทำให้แอนติเจนซึ่งเป็นผลผลิตของยีนส์เปลี่ยนแปลงไปด้วย คือมี antigenic variation ซึ่งมี 2 แบบคือ


  1. Antigenic drift เป็นการเปลี่ยนแปลงแอนติเจนเพียงเล็กน้อย เนื่องจากเกิด RNA point mutation ทำให้ amino acid เพียงหนึ่งหรือมากกว่านั้นเปลี่ยนไป แต่ไม่มากพอที่จะทำให้ H หรือ N เปลี่ยนไป antigenic drift ทำให้เกิดการระบาดในวงไม่กว้างนัก
  2. Antigenic shift เกิดขึ้นจากขบวนการ gene reassortant คือการที่ไวรัสไข้หวัดใหญ่ชนิด A 2 สายพันธุ์เกิดการติดเชื้อในเซลล์หนึ่งเซลล์ มีการนำยีโนมจากไวรัสสายพันธุ์หนึ่งไปใส่ในอนุภาคของไวรัสอีกสายพันธุ์หนึ่งในเซลล์เดียวกัน ทำให้เกิดอนุภาคของไวรัสชนิดใหม่ ซึ่งแอนติเจนเปลี่ยนไปจนทำให้ H หรือ N เปลี่ยนไปจนเกิดชนิดย่อย (subtype) ใหม่ทำให้เกิดการระบาดใหญ่ (pandemic) มาแล้วในอดีต

ปัจจุบันสามารถพบ hemagglutinin (H) ที่แตกต่างกันถึง 15 ชนิด และ neuraminidase (N) 9 ชนิดของไวรัสชนิด A แต่มีเพียง H1N1 และ H3N2 ที่พบติดเชื้อในคนบ่อย เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของแอนติเจนที่เกิดได้บ่อยทำให้มีเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ๆเกิดขึ้นต่างสถานที่และต่างระยะเวลา ดังนั้นจึงต้องมีระบบการเรียกชื่อเพื่อป้องกันความสับสน คณะผู้เชี่ยวชาญได้กำหนดให้เรียกชื่อเชื้อไข้หวัดใหญ่ตามหลักสากลทั่วโลกดังนี้ ชนิดไวรัส/ชื่อเมืองหรือประเทศที่พบเชื้อ/ลำดับสายพันธุ์ที่พบในปีนั้น/ปี ค.ศ.ที่แยกเชื้อได้/ชนิดย่อยของ H และ N เช่น A/Sydney/5/97(H3N2), A/Victoria/3/75/(H3N2) 


การศึกษาด้านนิเวศวิทยาบ่งชี้ว่าเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมมีกำเนิดมาจากเชื้อไข้หวัดใหญ่ของสัตว์ตระกูลนก (avian influenza virus) สัตว์นกน้ำ (aquatic bird) เป็นแหล่งรังโรค (reservoir) เชื้อไวรัสสามารถแบ่งตัวได้ในลำไส้ของสัตว์ประเภทเป็ดป่า (wild duck) โดยไม่ทำให้สัตว์เกิดอาการ สัตว์เหล่านี้ขับถ่ายเชื้อไวรัสจำนวนมากออกมาพร้อมอุจจาระ ในแต่ละปีจะมีลูกนกเป็ดน้ำจำนวนมากเกิดขึ้นทั่วโลกลูกนกเหล่านี้ได้รับเชื้อไวรัสที่อยู่ในน้ำ เมื่อลูกนกเป็ดน้ำโตขึ้นก็จะย้ายถิ่นและแพร่กระ จายเชื้อไวรัสไปอย่างกว้างขวาง

การระบาดของ avian influenza บนเกาะฮ่องกงในปี พ.ศ.2540 ซึ่งเกิดจากเชื้อไวรัส H5N1 บ่งชี้ว่าเชื้อแพร่กระจายจากนกที่อยู่ตามชายฝั่ง (shorebird) ไปสู่เป็ดโดยการปนเปื้อนของอุจจาระ จากนั้นแพร่ไปสู่ไก่และปักหลักอยู่ในตลาดขังสัตว์ปีกมีชีวิต (live bird market) นกที่อยู่ตามชายฝั่งและเป็ดไม่เป็นโรคเพราะเป็นแหล่งเก็บเชื้อโดยธรรมชาติ ส่วนไก่เป็นโรคติดเชื้อรุนแรงและตายมาก คนติดเชื้อมาจากไก่ทางอุจจาระที่ปนเปื้อน (fecal oral) เชื้อไวรัสที่ผ่านสัตว์มาหลายเผ่าพันธุ์จะมีฤทธิ์ก่อโรคได้สูงในไก่และคน การผสมกัน (reassortment) ระหว่างไวรัสต่างเผ่าพันธุ์ (species) เกิดขึ้นได้ง่ายอาจทำให้เพิ่มชนิดย่อยใหม่ที่สามารถทำให้เกิดการติดเชื้อในคนได้ มีการศึกษาว่าการใช้อุจจาระเป็ดไปเลี้ยงปลาจะนำไปสู่การแพร่เชื้อไวรัส avian influenza ไปสู่หมู เชื้ออาจแพร่ไปในอาหารและซากนกที่นำไปเลี้ยงหมู


วิธีการติดต่อ

เชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ติดต่อทางการหายใจ โดยจะได้รับเชื้อที่ออกมาปนเปื้อนอยู่ในอากาศเมื่อผู้ป่วยไอ จาม หรือพูด ในพื้นที่ที่มีคนอยู่รวมกันหนาแน่น เช่น โรงเรียน โรงงาน การแพร่เชื้อจะเกิดได้มาก นอกจากนี้การแพร่เชื้ออาจเกิดโดยการสัมผัสฝอยละอองน้ำมูก น้ำลายของผู้ป่วย (droplet transmission) จากมือที่สัมผัสกับพื้นผิวที่มีเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ แล้วใช้มือสัมผัสที่จมูกและปาก


ระยะฟักตัว

ประมาณ 1-3 วัน


ระยะติดต่อ

ผู้ป่วยสามารถแพร่เชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ตั้งแต่ 1 วันก่อนมีอาการและจะแพร่เชื้อต่อไปอีก 3-5 วันหลังมีอาการในผู้ใหญ่ ส่วนในเด็กอาจแพร่เชื้อได้นานกว่า 7 วัน ผู้ที่ได้รับเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่แต่ไม่มีอาการก็สามารถแพร่เชื้อในช่วงเวลานั้นได้เช่นกัน


อาการและอาการแสดง

อาการจะเริ่มหลังได้รับเชื้อ 1-4 วัน ผู้ป่วยจะมีไข้แบบทันทีทันใด ( 38 ซ ในผู้ใหญ่ ส่วนในเด็กมักจะสูงกว่านี้) ปวดศีรษะ หนาวสั่น ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ อ่อนเพลียมาก และอาจพบอาการคัดจมูก เจ็บคอ ถ้าป่วยเป็นระยะเวลานานอาจจะมีอาการไอจากหลอดลมอักเสบ (post viral bronchitis) อาการจะรุนแรงและป่วยนานกว่าไข้หวัดธรรมดา (common cold) ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะหายเป็นปกติภายใน 1-2 สัปดาห์ แต่มีบางรายที่มีอาการรุนแรง เนื่องจากมีภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือ ปอดบวม ซึ่งอาจทำให้เสียชีวิตได้ ผู้ที่เสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนหรือเสียชีวิต ได้แก่
  • ผู้ที่อายุ 65 ปีขึ้นไป
  • เด็กที่อายุต่ำกว่า 2 ปี
  • ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง เช่น โรคปอด โรคหัวใจ โรคไต เบาหวาน ภูมิคุ้มกันบกพร่อง
  • เด็กที่ได้รับการรักษาด้วยยาแอสไพรินเป็นเวลานาน
  • หญิงตั้งครรภ์ระยะที่ 2 หรือ 3 ในฤดูกาลที่มีไข้หวัดใหญ่สูง


การวินิจฉัยแยกโรค

การวินิจฉัยแยกโรคไข้หวัดใหญ่จากเชื้ออื่นโดยอาศัยลักษณะทางคลินิกอย่างเดียวทำได้ยาก เชื้ออื่นๆที่ทำให้เกิดอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ ได้แก่ Mycoplasma pneumoniae, adenovirus, respiratory syncytial virus (RSV), rhinovirus, parainfluenza virus, และ Legionella spp. 
การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรค
  • ตรวจพบเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ในเสมหะที่ป้ายหรือดูดจากจมูกหรือลำคอ หรือ
  • ตรวจพบแอนติเจนของเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ใน epithelial cell จาก nasopharyngeal secretion โดยวิธี fluorescent antibody หรือ
  • ตรวจพบว่ามีการเพิ่มขึ้นของระดับภูมิคุ้มกันต่อเชื้อในซีรั่มอย่างน้อย 4 เท่าในระยะเฉียบพลันและระยะพักฟื้น โดยวิธี haemaglutination inhibition (HI) ซึ่งเป็นวิธีมาตรฐาน หรือ complement fixation (CF) หรือ Enzyme - linked immunosorbent assay (ELISA)


ระบาดวิทยา

พบได้ทั่วโลก ในแถบอบอุ่นไข้หวัดใหญ่เป็นโรคที่เกิดขึ้นในฤดูหนาว ในแถบซีกโลกเหนือพบได้ในระหว่างเดือนพฤศจิกายนถึงเมษายน และซีกโลกใต้พบในระหว่างเดือนพฤษภาคมถึงตุลาคม ส่วนในเขตร้อนการเกิดโรคไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาลไม่ชัดเจน อาจพบไข้หวัดใหญ่ระบาดได้ตลอดปี

การระบาดของไข้หวัดใหญ่ มีทั้งการระบาดในท้องถิ่น (endemic) ซึ่งมักเกิดทุก 1-3 ปี และการระบาดใหญ่ทั่วโลก (pandemics) ซึ่งพบทุก 10-40 ปี เกิดจากการที่เชื้อมี antigenic shift และมีการผสมกัน ของไวรัสในคนและในสัตว์หลายชนิด เช่น สุกร สัตว์ปีก ม้า เป็นต้น เมื่อมีไวรัสชนิดย่อยใหม่เกิดขึ้นและสามารถทำให้เกิดการเจ็บป่วยในคนและแพร่ระบาดจากคนหนึ่งไปสู่อีกคนหนึ่ง ประชากรทั่วโลกยังไม่มีภูมิคุ้มกัน โรคจะกระจายไปอย่างรวดเร็วในทุกกลุ่มอายุเกิดการระบาดไปทั่วโลกได้ ในช่วงศตวรรษที่ผ่านมามีการระบาดของไข้หวัดใหญ่ทั่วโลก 4 ครั้งคือ


  1. พ.ศ. 2461 - 2462 Spanish flu จากไวรัส A(H1N1) เป็นครั้งที่ร้ายแรงที่สุด ประชากรทั่วโลกป่วยร้อยละ 50 และตายมากถึง 20 ล้านคน
  2. พ.ศ. 2500 - 2501 Asian flu จากไวรัส A(H2N2) โดยเริ่มตรวจพบในประเทศจีน
  3. พ.ศ. 2511 - 2512 Hong Kong flu จากไวรัส A(H3N2) เริ่มตรวจพบในฮ่องกง
  4. พ.ศ. 2520 - 2521 Influenza A (H1N1) กลับมาระบาดใหญ่อีกครั้ง แยกได้จากผู้ป่วยในสหภาพโซเวียต จึงเรียก Russian flu แต่มีถิ่นกำเนิดจากประเทศจีน


การปรากฏของไวรัส A สายพันธุ์ใหม่บางครั้งก็ไม่ได้ทำให้เกิดการระบาดทั่วโลก ดังเช่นการระบาดอีกหลายครั้ง ดังนี้


  • พ.ศ. 2540 Avian flu จากไวรัส A(H5N1) เป็นไวรัสชนิดย่อยใหม่ที่อดีตเคยพบเฉพาะในนก แยกเชื้อได้ในคนเป็นครั้งแรกจากผู้ป่วยในฮ่องกง 18 ราย เสียชีวิต 6 ราย มีการฆ่าไก่ 1.4 ล้านตัวทั่วเกาะฮ่องกงเพื่อยุติการแพร่ระบาดของเชื้อ การที่มีผู้ป่วยเนื่องจากติดเชื้อจากไก่ไปสู่คน แต่ไม่มีการแพร่เชื้อนี้จากคนสู่คน

  • พ.ศ. 2542 จากไวรัส A(H9N2) ที่ฮ่องกงพบผู้ป่วยเด็ก 2 ราย อายุ 1 ปี และ 4 ปี ทั้งสองรายหายเป็นปกติ ไวรัสชนิดนี้มักพบทำให้ติดเชื้อในนกแต่ปรากฏว่ามีการข้ามพันธุ์ทำให้ติดเชื้อในคน การติดเชื้อไวรัส A(H9N2) มีรายงานอีกที่ประเทศจีนแต่หลังจากนั้นยังไม่พบ

  • พ.ศ. 2545 จากไวรัส A(H1N2) พบมีการระบาดทางแถบแอฟริกาใต้ สหรัฐอเมริกา อินโดนีเชีย ฝรั่งเศส เยอรมัน ไอร์แลนด์ เนเธอร์แลนด์ อังกฤษ ออสเตรเลีย แต่การระบาดไม่รุนแรงจนถือเป็น pandemic เนื่องจาก A(H1N2) นี้เกิดจากการรวมตัวของ H1 จากชนิดย่อย A(H1N1) และ N2 จากชนิดย่อย A(H3N2) ซึ่งประชากรมีภูมิคุ้มกันต่อทั้งสองชนิดย่อยแล้ว

  • พ.ศ. 2546 จากไวรัส A(H7N7) ในผู้ป่วยชาวเนเธอร์แลนด์กลุ่มหนึ่ง ซึ่งเชื้อนี้เป็นไวรัสจากสัตว์ปีก (avian) ทำให้ติดเชื้อมาสู่คน


การรักษา

การให้ยาต้านไวรัส amantadine hydrochloride หรือยา rimantidine hydrochloride ภายใน 48 ชั่วโมง นาน 3-5 วัน จะช่วยลดอาการและจำนวนเชื้อไวรัสชนิด A ในสารคัดหลั่งที่ทางเดินหายใจได้ ขนาดยาที่ใช้ในเด็กอายุ 1-9 ปี ให้ขนาด 5 มก./กก./วัน แบ่งให้ 2 ครั้ง สำหรับผู้ป่วยอายุ 9 ปีขึ้นไปให้ขนาด 100 มก. วันละ 2 ครั้ง (แต่ถ้าผู้ป่วยน้ำหนักน้อยกว่า 45 กก. ให้ใช้ขนาดเดียวกับเด็กอายุ 1-9 ปี) นาน 2-5 วัน สำหรับผู้ป่วยอายุ 65 ปีขึ้นไป หรือผู้ที่การทำงานของตับและไตผิดปกติ ต้องลดขนาดยาลง
ในช่วงหลังๆ ของการรักษาด้วยยาต้านไวรัส อาจพบการดื้อยาตามด้วยการแพร่โรคไปยังคนอื่นได้ กรณีนี้อาจต้องให้ยาต้านไวรัสแก่ผู้เสี่ยงโรคสูงที่อยู่รวมกันเป็นกลุ่ม ถ้ามีอาการแทรกซ้อนจากเชื้อแบคที เรียต้องให้ยาปฏิชีวนะด้วย และควรหลีกเลี่ยงยาลดไข้พวก salicylates เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรค Reye's syndrome



โรคไข้หวัดใหญ่ในสัตว์ (Highly Pathogenic Avian Influenza - HPAI)


โรคเอเวียนอินฟลูเอนซาหรือโรคไข้หวัดนก แบ่งเป็น 2 ชนิด คือ
  1. ชนิดไม่รุนแรงหรือชนิดไม่ทำให้เกิดโรค ส่วนใหญ่จะแสดงอาการใน 2 ระบบคือ ระบบทางเดินหายใจ และระบบทางเดินอาหาร
  2. ชนิดรุนแรง มีค่า Pathogenicity มากกว่า 1 มีอาการแสดงในทุกระบบ โดยเฉพาะระบบประสาท อัตราป่วยและตายสูง


สาเหตุ

เกิดจากเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ A และ B ปัจจุบันที่พบระบาดมักเกิดจากเชื้อไวรัสย่อย H5 และ H7


วิธีการติดต่อ

เชื้อไวรัสสามารถอยู่ในเนื้อเยื่อต่างๆ อุจจาระ และน้ำได้นาน จึงเป็นแหล่งรวมของเชื้อรวมทั้งน้ำมูกของสัตว์ปีก พบเชื้อจากไก่และไก่งวง แต่สัตว์ปีกทุกชนิดสามารถเป็นโรคได้ การติดโรคเกิดจากการสัมผัสโดยตรงกับอุจจาระ สิ่งคัดหลั่งของสัตว์ป่วย หรือการให้อาหาร น้ำ เครื่องมือเครื่องใช้ต่างๆ เสื้อผ้า ไข่ปนเปื้อนเชื้อที่แตกอยู่ในตู้ฟักสามารถแพร่โรคสู่ลูกไก่ได้ สัตว์ปีกน้ำและนกทะเล (waterfowl and sea birds) อาจนำเชื้อไวรัสเข้ามาสู่ฝูงสัตว์ปีกได้ เชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ A ที่ไม่รุนแรงอาจพบได้ทั่วโลก ชนิดย่อย H5 และ H7 ที่รุนแรงบางครั้งพบได้ในนกที่หากินอิสระอยู่ในทวีปยุโรปและแหล่งอื่นๆ มีหลักฐานว่าไวรัส H5 ที่มีความรุนแรงปานกลางอาจกลายเป็นไวรัสที่มีความรุนแรงสูงได้ 


ระยะฟักตัว

ประมาณ 3-5 วัน


การวินิจฉัยทางคลินิก 

  • สัตว์ซึมอย่างรุนแรง ไม่กินอาหาร
  • ผลผลิตไข่ลดลงอย่างชัดเจน
  • หน้าบวมน้ำเช่นเดียวกับหงอนและเหนียงที่บวม ดำคล้ำ
  • มีจุดเลือดออกที่เยื่อบุผิวภายใน
  • ตายกระทันหัน โดยอัตราตายอาจถึงร้อยละ 100


วิการ (Lesions)

  • อาจไม่พบวิการใดๆในกรณีที่สัตว์ตายกระทันหัน
  • พบเลือดคั่งที่ระบบกล้ามเนื้อ
  • สัตว์หรือซากมีอาการขาดน้ำ
  • พบการบวมน้ำที่ชั้นใต้ผิวหนังบริเวณหัวและคอ
  • พบน้ำมูกและน้ำลายในช่องจมูกและช่องปาก
  • เยื่อชุ่มบุที่ตามีเลือดคั่งอย่างรุนแรงและพบจุดเลือดออกในบางครั้ง
  • พบเมือกในช่องหลอดลมมากผิดปกติ หรือหลอดลมอักเสบอย่างรุนแรงและมีเลือดออก
  • พบจุดเลือดออกที่กระดูกอกด้านใน เยื่อไขมันและเยื่อบุที่อยู่ในช่องท้อง ผิวเยื่อบุภายในช่องลำตัว
  • ไตมีเลือดคั่งรุนแรง บางครั้งพบสารยูเรทเกาะติดที่ท่อเนื้อไต
  • รังไข่มีเลือดออกและเสื่อมเล็กลง
  • ผิวเยื่อบุกระเพาะพักมีเลือดออก โดยเฉพาะบริเวณรอยต่อกับกึ๋น 
  • กึ๋นมีเลือดออกและเยื่อบุหลุดลอก
  • พบจุดเลือดออกที่เยื่อน้ำเหลืองในชั้นของเยื่อบุลำไส้


การวินิจฉัยแยกโรค วินิจฉัยแยกจากโรคต่อไปนี้

  • โรคอหิวาต์เป็ดไก่
  • โรคนิคาสเซิ่ลชนิดรุนแรง
  • โรคทางเดินหายใจโดยเฉพาะโรคกล่องเสียงอักเสบ


การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ 
วิธีการตรวจ


  1. การตรวจหาเชื้อไวรัส โดยการตรวจหา haemagglutination, ตรวจหาเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ A ด้วยวิธี immunodiffusion test, ตรวจหาชนิดย่อย (subtype) และตรวจสอบความรุนแรงของสายพันธุ์
  2. การทดสอบทางซีรั่ม โดยวิธี haemagglutination and haemagglutination inhibition หรือ agar gel immunodiffusion


การเก็บตัวอย่าง


  1. ป้ายเชื้อจากหลอดลม ก้นหรืออุจจาระจากสัตว์มีชีวิต หรือเก็บอวัยวะต่างๆและอุจจาระของสัตว์ที่ตายแล้ว
  2. เก็บเลือดจากสัตว์ป่วยแล้วตั้งทิ้งไว้ให้แข็งตัว หรือเก็บซีรั่ม


ระบาดวิทยา

เชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ A ที่ไม่รุนแรงพบได้ทั่วโลก ส่วนชนิดรุนแรง H5 และ H7 แยกได้จากนกเป็นบางครั้งในยุโรปและที่อื่นๆ การระบาดของไข้หวัดนกชนิดรุนแรง (HPAI) เคยเกิดในเพ็นซิลวาเนีย ประเทศสหรัฐอเมริกาใน พ.ศ.2526-27, ออสเตรเลีย, ปากีสถาน และเม็กซิโก 

เชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ A/H5N1 เริ่มพบระบาดในคน พ.ศ. 2540 ที่ฮ่องกงมีผู้ป่วย 18 ราย เสียชีวิต 6 ราย มีการฆ่าไก่ทั้งหมด จากนั้นกลางเดือนกุมภาพันธ์ พ.ศ.2546 พบผู้ป่วยอีก 2 ราย เสียชีวิต 1 ราย วันที่ 28 กุมภาพันธ์ พ.ศ.2546 เกิดการระบาดของไข้หวัดนกในสัตว์ปีกที่เนเธอร์แลนด์ มีการฆ่าไก่ไป 25 ล้านตัว และมีการติดเชื้อมายังคน พบผู้ป่วยเยื่อบุตาอักเสบและมีอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ซึ่งตรวจพบเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ H7 จำนวน 82 ราย นอกจากนี้ยังมีสัตวแพทย์อายุ 57 ปีเสียชีวิตในวันที่ 17 เมษายน พ.ศ.2546 โดยตรวจพบเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ A/H7 จากสารคัดหลั่งที่ดูดจากหลอดลม 

การตรวจพบเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ H7 ในผู้สัมผัส 3 ราย โดยทั้งสามรายนี้ไม่ได้มีการสัมผัสโดยตรงกับการเลี้ยงสัตว์ จึงเป็นไปได้ว่าอาจมีการติดเชื้อนี้ระหว่างคนด้วยกัน เป็นการสนับสนุนสมมติฐานที่ว่าคนที่ติดเชื้ออาจเป็น mixing vessel และถ้ามีการผสมกันระหว่างไวรัสไข้หวัดใหญ่ในคนและในสัตว์อาจก่อให้เกิดไวรัสไข้หวัดใหญ่ตัวใหม่ที่ก่อให้เกิดการป่วยและตายจำนวนมาก
การระบาดที่เบลเยี่ยมเริ่มวันที่ 15 เมษายน พ.ศ.2546 มีผู้ป่วย 1 ราย และฆ่าไก่ไปมากกว่า 700,000 ตัว ส่วนประเทศเยอรมันนีเริ่มพบการระบาดวันที่ 9 พฤษภาคม พ.ศ.2546 มีการฆ่าไก่ไปประมาณ 81,000 ตัว การเฝ้าระวังโรคไข้หวัดนกในประเทศไทยตั้งแต่ พ.ศ.2540-2545 ไม่พบเชื้อไวรัสไข้หวัดนกทั้งจากการเฝ้าระวังเชิงรับโดยการตรวจสัตว์ประเภทนกที่ป่วย 1,641 ตัวอย่าง และการเฝ้าระวังเชิงรุกโดยการตรวจตัวอย่างสัตว์ปีก 398 ฝูงจาก 23,880 ตัวที่จะเข้าโรงฆ่า และตัวอย่างนกเลี้ยงและนกป่าอีก 514 ตัวอย่าง


การป้องกันและควบคุมโรคในสัตว์

โรคนี้ไม่มีวิธีรักษาแต่สามารถป้องกันและควบคุมได้ ดังนี้


  • ไม่ให้สัตว์ปีกมีการสัมผัสกับนกป่า โดยเฉพาะอย่างยิ่งสัตว์ปีกน้ำ หลีกเลี่ยงการนำสัตว์ปีกที่ไม่รู้ภาวะสุขภาพแน่ชัดเข้ามาในฝูง
  • ดำเนินขั้นตอนการทำความสะอาดและฆ่าเชื้อโรคในฟาร์ม ควบคุมคนที่เข้าออกฟาร์ม
  • ในฟาร์มพ่อแม่พันธุ์ควรเลี้ยงสัตว์ปีกเพียงกลุ่มอายุเดียว โดยนำระบบการเข้าทั้งหมดออกทั้งหมดมาใช้
  • หากมีโรคเกิดให้ทำลายสัตว์ทั้งหมด กำจัดซากสัตว์และผลิตผลทั้งหมด

ทำความสะอาดและฆ่าเชื้อโรคในฟาร์มแล้วพักการใช้งานอย่างน้อย 21 วันก่อนที่จะนำสัตว์ฝูงใหม่เข้ามาเลี้ยง 
มาตรการของกรมปศุสัตว์ในการควบคุมป้องกันการแพร่เชื้อของโรคนี้เข้ามาในประเทศไทย


  1. การเฝ้าระวังโรค
    1.1 การเฝ้าระวังเชิงรุก 
    • ดำเนินการตรวจสัตว์ปีกทุกฝูงที่จะส่งเข้าโรงฆ่าสัตว์
    • ตรวจนกป่าที่จะส่งออกนอกประเทศและนำเข้ามาในประเทศ ซึ่งได้รับจากกรมป่าไม้
    1.2 การเฝ้าระวังเชิงรับ เฝ้าระวังในแหล่งที่พบว่ามีผู้ป่วยหรือสัตว์ป่วย เพื่อค้นหาสัตว์ป่วยเพิ่มเติมรวมทั้งประสานกับหน่วยงานของกระทรวงสาธารณสุขเพื่อดำเนินการเฝ้าระวังผู้ป่วยเพิ่มเติม
  2. ติดตามข้อมูลข่าวสารการระบาดของโรค โดยการรวบรวมข้อมูลที่รวดเร็วและเป็นปัจจุบันเพื่อให้ทราบถึงสถานการณ์และข้อมูลทางระบาดวิทยาและปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อการระบาดของโรค
  3. เข้มงวดการนำเข้าสัตว์ปีก ซากและผลิตภัณฑ์สัตว์ปีก และระงับหรือชะลอการนำเข้าสัตว์ปีกและซากสัตว์ปีกจากประเทศที่มีการระบาดของโรค เช่น ฮ่องกง จีน เนเธอร์แลนด์ สหรัฐอเมริกา เบลเยี่ยม
  4. เฝ้าระวังคนเดินทางและลักลอบนำเข้าสัตว์ปีกจากประเทศที่มีการระบาดของโรค
  5. เพิ่มศักยภาพของเจ้าหน้าที่และจำนวนห้องปฏิบัติการในการตรวจวินิจฉัยให้ครอบคลุมพื้นที่มากขึ้น พัฒนาเทคโนโลยีการตรวจวินิจฉัยโรคให้มีประสิทธิภาพเพื่อสามารถตรวจวิเคราะห์โรคได้รวดเร็วและทันการณ์ โดยศูนย์วิจัยและพัฒนาการสัตว์แพทย์ทั้ง 7 แห่ง และสถาบันสุขภาพสัตว์แห่งชาติ



การป้องกันและควบคุมโรค

มาตรการการป้องกัน

  1. การปฏิบัติตัวเพื่อป้องกัน ถ้าเป็นไปได้ควรหลีกเลี่ยงการอยู่ในพื้นที่ปิดที่มีคนหนาแน่น และสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ที่มีอาการของการติดเชื้อทางเดินหายใจเฉียบพลัน รักษาสุขวิทยาส่วนบุคคลโดยเฉพาะการล้างมือ พยายามอย่าสัมผัสกับสัตว์ปีกและนกโดยเฉพาะอุจจาระของสัตว์เหล่านี้ ถ้าสัมผัสต้องล้างมือให้สะอาดด้วยสบู่
  2. โดยการให้วัคซีนในช่วงก่อนฤดูกาลของไข้หวัดใหญ่
    การผลิตวัคซีน เชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่มีวิวัฒนาการอยู่เสมอโดยการเปลี่ยนแปลงลักษณะแอนติเจนอย่างรวดเร็ว ดังนั้นเพื่อให้วัคซีนไข้หวัดใหญ่มีประสิทธิผล จึงจำเป็นต้องพัฒนาวัคซีนในแต่ละปีให้สามารถต่อต้านเชื้อไวรัสสายพันธุ์ที่ทำให้เกิดการเจ็บป่วยในช่วงเวลานั้น วัคซีนประกอบด้วย 3 สายพันธุ์ โดยมีการดัดแปลงส่วนประกอบทุกปีเพื่อให้แน่ใจว่าสามารถคุ้มครองต่อสายพันธุ์ที่ปรากฎในแต่ละฤดูกาลของไข้หวัดใหญ่ เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงแอนติเจนของไวรัสไข้หวัดใหญ่ที่แพร่กระจายอยู่เกิดขึ้นเร็วมาก จึงมีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างสายพันธุ์ที่ปรากฎในช่วงระหว่างฤดูกาลของไข้หวัดใหญ่ในซีกโลกเหนือและซีกโลกใต้ มีการปรับส่วนประกอบของวัคซีนที่จะใช้สำหรับแต่ละซีกโลก ดังนั้นวัคซีนที่ใช้ในซีกโลกหนึ่งจึงอาจให้ผลในการป้องกันการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่เพียงบางส่วนในอีกซีกโลกหนึ่ง องค์การอนามัยโลกมีการประกาศสายพันธุ์วัคซีนสำหรับใช้ปีละ 2 ครั้ง ครั้งแรกสำหรับประเทศในแถบซีกโลกเหนือในเดือนกุมภาพันธ์ และครั้งหลังในเดือนตุลาคมเพื่อใช้สำหรับประเทศในแถบซีกโลกใต้ ควรฉีดวัคซีนทุกปีก่อนฤดูกาลของโรคในพื้นที่นั้นๆ เช่น ประเทศสหรัฐอเมริกาจะฉีดในช่วงเดือนพฤศจิกายนถึงมีนาคม ในเขตร้อนชื้นควรฉีดในช่วงเดือนเมษายนถึงกันยายน
    ผลของวัคซีน วัคซีนสามารถป้องกันโรคได้ร้อยละ 70-90 ในคนหนุ่มสาวเมื่อส่วนประกอบในวัคซีนเข้าได้กับเชื้อที่ระบาดในขณะนั้น ในกลุ่มผู้สูงอายุวัคซีนสามารถป้องกันโรคได้ร้อยละ 58 นอกจากนี้วัคซีนยังช่วยลดความรุนแรงของโรค ลดอัตราความเจ็บป่วยและการอยู่โรงพยาบาล มีการศึกษาที่โรงพยาบาลรามาธิบดีใน พ.ศ.2544-2545 โดยให้วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ในผู้ป่วยโรคหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง พบว่าวัคซีนสามารถลดอัตราป่วยด้วยไข้หวัดใหญ่ได้มากกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับวัคซีนในช่วง 3 สัปดาห์-6เดือนหลังฉีดวัคซีน
    ผู้ที่ควรได้รับวัคซีน แบ่งเป็น 2 กลุ่ม 
    1. ผู้มีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากไข้หวัดใหญ่ ได้แก่
      • ผู้สูงอายุ ( 65 ปี)
      • ผู้ที่อยู่ในสถานพักฟื้น และสถานดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง
      • ผู้ใหญ่และเด็กที่มีโรคเรื้อรังในระบบการหายใจและระบบหัวใจและการไหลเวียนเลือด รวมถึงเด็กที่เป็นโรคหอบหืด
      • เด็กและวัยรุ่น (อายุ 6 เดือน - 18 ปี) ที่ได้รับยาแอสไพรินเป็นเวลานาน
      • หญิงตั้งครรภ์ที่จะมีอายุครรภ์ในไตรมาสที่ 2-3 ระหว่างมีการระบาดของไข้หวัดใหญ่
    2. ผู้ที่อาจแพร่กระจายไข้หวัดใหญ่ให้กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากไข้หวัดใหญ่ ได้แก่
      • แพทย์ พยาบาล และบุคลากรทางการแพทย์อื่นๆ ที่ต้องสัมผัสผู้ป่วย
      • เจ้าหน้าที่ในสถานพักฟื้นที่ต้องสัมผัสกับผู้ป่วย
      • ผู้ดูแลสถานพักฟื้นที่มีกลุ่มเสี่ยงสูง
      • สมาชิกในครอบครัวของผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง
    ผู้ที่แพ้ไข่ไก่และแพ้ส่วนประกอบอื่นๆ ของวัคซีน และหญิงมีครรภ์ในไตรมาสแรกไม่ควรได้รับวัคซีน เนื่องจากมีความเสี่ยงในการสูญเสียทารกในครรภ์
    ช่วงเวลาที่ควรฉีดวัคซีน ควรฉีดวัคซีนไม่ต่ำกว่า 2 สัปดาห์ก่อนฤดูกาลที่จะมีไข้หวัดใหญ่ระบาดทุกปี ผู้ที่เคยได้รับวัคซีนแล้วอาจฉีดก่อนเวลาเพียงไม่กี่วันก็ได้ ไม่ควรฉีดวัคซีนก่อนฤดูกาลระบาดนานมากเพราะระดับแอนติบอดีย์จะลดลงภายในเวลา 2-3 เดือนหลังฉีด
    ขนาดของวัคซีน เด็กอายุน้อยกว่า หรือเท่ากับ 3 ขวบให้ขนาด 0.25 มล. (7.5 มคก.) เด็กอายุมากกว่า 3 ขวบให้ขนาด 0.5 มล. เด็กอายุต่ำกว่า 9 ขวบฉีดวัคซีน 2 ครั้ง ห่างกัน 1 เดือน ผู้ใหญ่หรือผู้ที่เคยได้รับวัคซีนมาก่อนหรือผู้ที่เคยเป็นไข้หวัดใหญ่ฉีดวัคซีนครั้งเดียว 
  3. การใช้ยาต้านไวรัส ยา amantadine hydrochloride หรือยา rimantadine hydrochloride มีประสิทธิผลในการป้องกันไวรัสชนิด A ได้ แต่ป้องกันไวรัสชนิด B ไม่ได้ การใช้ยามีข้อจำกัดเนื่องจากมีราคาแพง มีความเสี่ยงต่อปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์และการดื้อยา จึงมีข้อบ่งชี้การใช้ในกรณีต่อไปนี้
    • ประชากรกลุ่มเสี่ยงที่อาจแพ้วัคซีนไข้หวัดใหญ่
    • การระบาดใหญ่ (pandemic)
    • ผู้ไม่มีภูมิต้านทาน นักท่องเที่ยวที่เป็นกลุ่มเสี่ยงสูง หรือผู้ที่เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน เช่น ในสถานพักฟื้นคนชรา ในภาวะที่ไม่อาจจัดหาวัคซีนที่เหมาะสมมาได้ หรือกรณีต้องการผลป้องกันการติดเชื้อชนิด A สูงสุด


การควบคุมผู้ป่วย ผู้สัมผัส และสิ่งแวดล้อม

  1. รายงานการระบาด: เมื่อพบผู้ป่วยที่มีผลการตรวจยืนยันทางห้องปฏิบัติการ หรือพบการป่วยเป็นกลุ่มก้อนให้รายงานสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดทันทีทางโทรศัพท์หรือโทรสาร แล้วส่ง รง.506 ไปตามลำดับขั้นของเครือข่ายระบาดวิทยา
  2. การแยกผู้ป่วย: ในทางปฏิบัติโดยทั่วไปมักไม่ได้แยกผู้ป่วย เพราะวินิจฉัยโรคโดยยืนยันผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการได้ช้า แต่ถ้ามีการระบาดที่มีผู้ป่วยจำนวนมากอาจจำเป็นต้องแยกผู้ป่วย โดยเฉพาะเด็กอ่อนและเด็กเล็กในช่วง 5 - 7 วันที่เริ่มป่วย
  3. การทำลายเชื้อ: ไม่จำเป็น ยกเว้นกรณีไข้หวัดใหญ่ที่มีแหล่งโรคมาจากสัตว์ตระกูลนกต้องเฝ้าระวังและกำจัดสัตว์เพื่อป้องกันการแพร่ระบาดของเชื้อ
  4. การกักกัน: ไม่จำเป็น
  5. การป้องกันผู้สัมผัส: การใช้ยาต้านไวรัส ได้แก่ยา amantadine hydrochloride หรือยา rimantidine hydrochloride ในการป้องกันไวรัสชนิด A ในผู้สัมผัสได้ 
  6. การสอบสวนผู้สัมผัสและแหล่งโรค: ไม่ก่อประโยชน์มากนัก ยกเว้นกรณีไข้หวัดใหญ่ที่มีแหล่งโรคมาจากสัตว์ตระกูลนก ควรค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติมจากสิ่งแวดล้อมหรือแหล่งโรคเดียวกัน


มาตรการเมื่อเกิดการระบาด

  1. เน้นการให้สุขศึกษาและการบริการสาธารณสุข โดยเฉพาะโครงการให้ภูมิคุ้มกันแก่กลุ่มเสี่ยงสูง และการเฝ้าระวังโรคแบบเข้ม
  2. ต้องวางแผนเตรียมความพร้อมเพื่อรับมือกับการระบาดใหญ่ โดยมีองค์ประกอบสำคัญดังนี้
    • การเฝ้าระวังโรค เพื่อให้รู้สถานการณ์โรคและเพื่อติดตามลักษณะของเชื้อไวรัสที่เป็นสาเหตุของการป่วยในแต่ละปี การเฝ้าระวังเชื้อต้องทำทั้งในคนและในสัตว์ เพราะเชื้อไข้หวัดใหญ่ในคนและสัตว์มีความเชื่อมโยงและแลกเปลี่ยนสารพันธุ์กรรมกันอยู่เสมอ
    • การประเมินภาระโรค (disease burden) ที่เป็นผลกระทบจากการระบาดใหญ่ ทั้งผลกระทบต่อสุขภาพและด้านเศรษฐกิจและสังคม เพื่อใช้ในการจัดลำดับความสำคัญของปัญหา การเตรียมและกระจายทรัพยากร
    • การป้องกันโรค ปัจจุบันวัคซีนไข้หวัดใหญ่มีการผลิตในปริมาณที่ไม่พอใช้ และมีราคาแพง นอกจากนี้ยังไม่สามารถผลิตไว้ล่วงหน้านานๆ เพราะจะต้องผลิตให้มีองค์ประกอบที่สอดคล้องกับเชื้อไวรัสที่พบในฤดูกาลนั้นและซีกโลกนั้นจึงจะมีประสิทธิภาพในการป้องกันโรคได้ ส่วนยาต้านไวรัสนั้นหายากและมีราคาแพงกว่าวัคซีนมาก ดังนั้นจึงต้องมีการจัดหาและสำรองวัคซีนและยาที่จำเป็นต้องใช้ รวมทั้งจัดลำดับกลุ่มเป้าหมายที่จะได้รับวัคซีนและยาต้านไวรัสเมื่อเกิดการระบาดไว้ล่วงหน้า
    • การบริหารจัดการ กระทรวงสาธารณสุขของแต่ละประเทศจะต้องจัดทำนโยบายและแผนที่ชัดเจน เพื่อจัดการกับปัญหาไข้หวัดใหญ่ทั้งในสถานการณ์ปกติ (inter-pandemic) และสถานการณ์การระบาดใหญ่ (pandemic) 


โอกาสการระบาดใหญ่

การเกิดการระบาดในท้องถิ่น (epidemic) แต่ละครั้งประชากรจะมีภูมิคุ้มกันต่อสายพันธุ์การระบาดเพิ่มขึ้น จนกระทั่งมีภูมิคุ้มกันสูงสุดภายใน 10 - 30 ปี ในช่วงเวลานี้จะมีไวรัสชนิดย่อยและสายพันธุ์ใหม่ปรากฏขึ้น ทำให้เกิดการระบาดทั่วโลกวนเวียนเช่นนี้เรื่อยไป 

การผสมกันของไวรัสจากคนและจากสัตว์นกน้ำ (โดยเฉพาะนกน้ำในธรรมชาติ) โดยมีหมูเป็น mixing vessel เป็นต้นตอของเชื้อที่ทำให้เกิดการระบาดทั่วโลก ประเทศจีนโดยเฉพาะตอนใต้ของประเทศมีประชากรอยู่หนาแน่น มีการเลี้ยงหมู เป็ดและไก่ไว้รวมกันซึ่งเป็นลักษณะทางเกษตรกรรมของประเทศ ในสถานที่เช่นนี้คนจึงมีความเสี่ยงที่จะสัมผัสกับไวรัสไข้หวัดใหญ่ที่ไม่ใช่ของคน (non-human influenza virus) ได้มากที่สุด ผู้เชี่ยวชาญคาดการณ์ว่าการเริ่มต้นของการระบาดทั่วโลกมีความเป็นไปได้อย่างสูงที่จะเริ่มจากประเทศจีนตอนใต้ ฤดูกาลที่จะเกิดการระบาดทั่วโลกควรเป็นฤดูกาลที่มีไข้หวัดใหญ่ในคนระบาดในประเทศจีน



บทความที่เกี่ยวข้อง   ::    ไข้หวัดใหญ่ H3N2 รู้ให้ทัน ก่อนตื่นตระหนก